Pilonul fundamental al societății noastre este reprezentat de sistemul de sănătate, asigurând astfel îngrijirea medicală a tuturor cetățenilor când au nevoie. Astăzi vom vorbi despre Casa de Asigurări de Sănătate (CAS) Cluj, care joacă un rol esențial, acordând sprijin financiar pentru serviciile medicale acordate în cadrul județului Cluj.
Ziarul nostru a fost curios să afle câți bani s-au alocat pentru plățile efectuate de CAS Cluj pentru serviciile medicale acordate în 2022 și primele șase luni din 2023. Mai exact, vom vorbi despre plățile efectuate de CAS Cluj pentru serviciile medicale acordate în anul precedent, precum și în cursul anului curent până în luna iunie. Astfel, plățile efectuate de CAS Cluj pentru serviciile medicale acordate în perioada 01.01.2022 — 31.12.2022 (anul 2022) către unitățile sanitare cu peturi (spitale) publice și private cu care a avut încheiate contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești (acordate în regim de spitalizare continuă și în regim de spitalizare de zi) au fost in valoare de 727.299.940 lei din care:
- suma de 691.437.930,85 lei reprezintă plățile efectuate către spitalele
publice, adică 95,07% din totalul plaților efectuate;
- suma de 35.862.009,15 lei reprezintă plățile efectuate către spitalele private, adică 4,93% din totalul plăților efectuate.
Totodată, revenind la anul curent, plățile efectuate de CAS Cluj pentru serviciile medicale acordate în perioada 01.01.2023 — 30.06.2023 (semestrul 1) către unitățile sanitare cu paturi (spitale) publice și private cu care a avut încheiate contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești (acordate în regim de spitalizare continuă și în regim de spitalizare de zi) au fost în valoare de 373.582.010 lei din care:
- suma de 352.706.010 lei reprezintă plățile efectuate către spitalele publice, adică 94,42% din totalul plăților efectuate;
- suma de 20.876.000 lei reprezintă plățile efectuate către spitalele private — adică 5,58% din totalul plăților efectuate;
Trebuie să amintim faptul că CNAS nu decontează analize medicale spitalelor, indiferent de forma lor de proprietate, ci servicii de internare de zi și continuă, servicii în cadrul cărora unitățile sanitare respective au obligația să acorde toate îngrijirile necesare pacienților internați, inclusiv să efectueze analizele medicale pentru cazul medical respectiv.
Decontarea serviciilor menționate se efectuează, în funcție de tipul internării și al spitalului respectiv, pe baza următoarelor tipuri de tarife:
1. tarif pe caz rezolvat;
2 tarif mediu pe care rezolvat;
3. tarif pe serviciu medical, respectiv tarif pe caz rezolvat pentru spitalizare de zi;
4. tarif pe zi de spitalizare pentru secții compartimente de cronici.
Decontarea analizelor/investigațiilor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se efectuează către furnizorii de servicii medicale paraclinice în ambulatoriu (laboratoare de analize și investigații medicale), pe baza tarifului pe analiză/investigație, același pentru toți furnizorii, indiferent de forma lor de proprietate.
Printre furnizorii de servicii medicale paraclinice în ambulatoriu se pot găsi și laboratoare ale spitalelor, cu condiția ca acestea să îndeplinească condițiile specifice pentru încheierea unui contract separat de cel pentru asistența medicală spitalicească, respectiv să furnizeze servicii medicale paraclinice pentru pacienții care nu sunt internați în spital ci se prezintă la laborator cu bilet de trimitere pentru efectuarea de analize, investigații medicale în ambulatoriu.
BOX
Casa de Asigurări de Sănătate Cluj (CAS Cluj) este o instituție publică a cărei misiune este promovarea și susținerea în cadrul comunității locale a accesului neîngrădit al asiguraților la servicii de sănătate la standarde de performanță calitativă și utilizarea cu maximă eficiență, eficacitate și economicitate a banilor publici. Casa de Asigurări de Sănătate a fost gândită, proiectată și înființată exclusiv cu scopul de a proteja cetățenii într-o relație inegală care așează pe o parte a „baricadei” pacienții (mai mult un concept statistic decât un grup omogen de interese, un grup bine organizat, capabil să-și afirme drepturile și să-și asume obligațiile), iar pe cealaltă parte, furnizorii de servicii medicale – instituții bine organizate, conștiente de drepturile asiguraților și de obligațiile acestora, guvernate de legi complexe, completate și adăugite frecvent, amendate și abrogate de ordonanțe, ordine și hotărâri, cu care un cetățean simplu nu poate ține pasul. Rolul Casei de Asigurări de Sănătate Cluj este așadar acela de a-și reprezenta asigurații în fața furnizorilor de servicii medicale/medicamente/dispozitive medicale „de pe picior de egalitate”, de a media relația dintre aceștia – în calitate de „beneficiari” sau „consumatori” de servicii medicale și „furnizorii”, în contextul frecventelor modificări legislative.
Medicamente cu și fără contribuție personală și programe naționale de sănătate în ambulatoriu
Pentru asigurarea serviciilor de asistență cu medicamente în tratamentul ambulatoriu, CAS Cluj a efectuat în anul 2022 plăți nete în valoare de 509.915,05 mii lei (înregistrându-se astfel o scădere de 15% față de anul 2021), din care: 241.484,27 mii lei reprezintă suma decontată pentru medicamente cu și fără contribuție personală, 264.064,33 mii lei reprezintă suma decontată pentru medicamente din cadrul PNS utilizate în tratamentul ambulatoriu, iar 4.366,45 mii lei reprezintă suma decontată pentru materialele sanitare din cadrul PNS utilizate în tratamentul ambulatoriu.
În ceea ce privește consumul de medicamente destinate tratamentului în ambulatoriu al pacienților incluși în unele Programe Naționale de Sănătate (PNS), observăm că acesta a înregistrat o evoluție continuu ascendentă în perioada 2010-2022, cu un minim în anul 2012 și un maxim în anul 2022. Această tendință poate fi atribuită atât includerii unor subprograme în categoria celor care se desfășoară în ambulatoriu (cum ar fi Subprogramul de tratament al bolnavilor cu Atrofie musculară spinală – din septembrie 2022, și Subprogramul de boli rare – medicamente incluse condiționat pentru bolnavii cu cistinoză), cât și creșterii consumului de medicamente și includerii în Lista oficială de medicamente compensate și gratuite a numeroase medicamente noi și inovatoare – în special medicamentele acordate în cadrul PN 3 – Oncologie și Cost-Volum Oncologie. Astfel, evoluția valorii consumului de medicamente are multiple cauze: variații în prețul medicamentelor, actualizarea listelor oficiale de medicamente care includ terapii cu medicamente de ultimă generație, cu costuri semnificative, creșterea frecvenței schemelor terapeutice cu medicamente originale, și accesibilitatea sporită a asiguraților la servicii medicale și farmaceutice în toate zonele județului.
Variațiile înregistrate în ultimul an se explică prin anumite modificări legislative, precum actualizarea protocoalelor terapeutice, creșterea plafonului în cadrul programului social destinat pensionarilor cu pensii mici (la 1.429 lei/lună – începând din anul 2022), scăderea demografică, și măsurile de extindere și îmbunătățire a platformei informatice a asigurărilor de sănătate – PIAS (care au impus un control mai riguros asupra cheltuielilor pentru servicii medicale și medicamente).
